來源：中央紀委國(guó)家監委網站(zhàn)發布時間： 2023-03-21 06:40

中央紀委國(guó)家監委網站(zhàn) 王鵬志(zhì)

“同一(yī)名患者怎麽會(huì)一(yī)次性産生(shēng)10次以上(shàng)的‘根管治療’費(fèi)用?”近日，江蘇省太倉市(shì)紀委監委通(tōng)過醫(yī)保基金大數據比對，發現該市(shì)某公立醫(yī)院口腔科醫(yī)生(shēng)金某異常使用醫(yī)保基金問題線索。

太倉市(shì)紀委監委通(tōng)過調閱醫(yī)療清單、個(gè)别談話等方式發現，近3年(nián)來，金某利用口腔科醫(yī)生(shēng)身份，将原本屬于患者自(zì)費(fèi)的項目，通(tōng)過“以病易病”方式虛構成醫(yī)保基金可結算(suàn)的項目進行結算(suàn)，違規使用醫(yī)保基金達110餘萬元。

針對金某的問題，該市(shì)紀委監委督促醫(yī)保、衛健等部門(mén)，對金某的行為(wèi)作出處理，并推動追繳其違規使用的醫(yī)保基金。同時，督促醫(yī)院深化以案促改，強化制度執行和内部監管，舉一(yī)反三抓好整改，防止相(xiàng)關問題再次發生(shēng)。

近日發布的《醫(yī)保基金監管藍皮書(2022)》指出，随著(zhe)社會(huì)整體形勢和醫(yī)保内部形勢不斷變化，基金監管工(gōng)作還(hái)面臨基金收支壓力持續增大、醫(yī)保支付方式改革快速推進以及騙保手段不斷升級等多(duō)重因素的挑戰。國(guó)家醫(yī)保局有關負責同志(zhì)表示，未來醫(yī)保基金使用場景更為(wèi)廣泛多(duō)樣，欺詐騙保行為(wèi)趨向隐蔽複雜(zá)，需加快構建全方位、多(duō)層次、立體化的監管體系。醫(yī)保基金是人民(mín)群衆的“看(kàn)病錢(qián)”“救命錢(qián)”，一(yī)分一(yī)厘都不容侵占。各地紀檢監察機(jī)關堅持問題導向，緊盯醫(yī)保基金管理和使用，線上(shàng)線下(xià)聯動監督，壓實行業(yè)主管部門(mén)責任，推動築牢醫(yī)保基金監管堤壩。

“原來‘票貨不對’存在貓膩，多(duō)虧你們幫我追回了被多(duō)刷的醫(yī)保錢(qián)。”近日，廣西(xī)壯族自(zì)治區全州縣和平社區居民(mín)秦先生(shēng)對前來回訪的紀委監委督查組工(gōng)作人員(yuán)說。

此前，桂林市(shì)紀委監委駐市(shì)衛健委紀檢監察組聯合全州縣紀委監委成立“組地”聯動督查組，在全州縣和平社區一(yī)家定點醫(yī)藥機(jī)構對醫(yī)保基金使用管理情況進行監督檢查時，接到(dào)剛買完藥的秦先生(shēng)反映，其用醫(yī)保卡購藥發票上(shàng)的藥品名稱和實際購買的藥品名稱不一(yī)緻，懷疑醫(yī)保卡被盜刷。針對反映的問題，督查組推動對縣城(chéng)範圍内的定點醫(yī)藥機(jī)構進行随機(jī)抽查，發現不少定點醫(yī)藥機(jī)構存在“票貨不對”的情況。

督查組随即将發現的醫(yī)保騙保套保行為(wèi)反饋至全州縣紀委監委核查處理。縣紀委監委通(tōng)過對縣醫(yī)保局開(kāi)展的醫(yī)保基金專項治理情況進行全方位“體檢”，并核查相(xiàng)關工(gōng)作台賬，最終查實3個(gè)問題，對相(xiàng)關負責人和4名工(gōng)作人員(yuán)進行相(xiàng)應處理，要求立即整改。截至目前，已追回醫(yī)保基金2.3萬餘元。

為(wèi)提升監督質效，有的地方運用大數據平台對醫(yī)保基金使用進行全方位排查。“現在，通(tōng)過系統能(néng)實時監控到(dào)全縣範圍内所有的藥店，也可以抓取圖像留證，以防他們出現‘串藥’行為(wèi)。”日前，在浙江省長(cháng)興縣醫(yī)療保障反欺詐中心，縣醫(yī)保局負責人向縣紀委監委督查人員(yuán)介紹。

據了解，長(cháng)興縣醫(yī)保局叠代升級了117家定點醫(yī)保零售藥店的視頻監控，強化對“以藥串藥”等騙保行為(wèi)的監管。該縣紀委監委通(tōng)過“線上(shàng)+線下(xià)”的監督方式，對醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展精準監督。

針對醫(yī)保領域暴露出的突出問題，一(yī)些地方紀委監委督促行業(yè)主管部門(mén)建章立制，從(cóng)源頭上(shàng)堵住漏洞。河南(nán)省商水(shuǐ)縣醫(yī)保局在縣紀委監委推動下(xià)，對内部風險點進行了梳理，相(xiàng)繼出台并完善了内部管理、内部控制等制度，從(cóng)業(yè)務運行、财務會(huì)計、信息系統、部門(mén)協調等方面建立完善了系列制度。